평생교육사 실습 신청서

(이력서&자기소개서)

사진 (증명사진 또는 스냅사진 가능)		성 명
		생년월일		성별	남 / 여	나이
		주 소
		휴 대 폰			종 교
		이 메 일

평생교육 이수기관	학교명/기관명				학과/전공
실습 지도교수	성 명				필수과목 이수여부	□ 이수 □ 미이수
실습기간	년 월 일부터 ~ 년 월 일				실습시간	예) 월~금 9:00~18:00 예) 월~금 10:00~16:00
학 력	기 간		학교명		단과대학	학과(전공)
경력 / 자원 봉사	기 간			기관명	근무부서	직위	업무 / 활동내용
위와 같이 ㈜엠피스트 부설 MindLab평생교육원에서 진행하는 평생교육사 현장실습을 신청하고자 합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명)

자 기 소 개 서

1. 자기소개 (자신의 강점 및 약점)

2. 평생교육사 자격증을 취득하는 이유 (향후 평생교육사로서의 역할 및 포부)

3. 본 기관을 실습지로 선정한 이유

4. 평생교육사 실습 기간 동안 성취하고자 하는 것 또는 알고 싶은 것

5. 실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(실습자)

㈜엠피스트 MindLab평생교육원에서는 학점인정 및 이수, 수료, 실습 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
생년월일	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	이수 및 수료, 자격발급시까지 활용, 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※상기 개인정보는 평생교육시행령 제14조(학습계좌의 운영)에 근거하여 수집 및 이용합니다.

○거부에 따른 불이익 : ⅰ) 학점은행제 : 위 제공사항은 사전보고 및 성적보고에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사전                                   보고 및 성적보고가 불가능함을 알려드립니다.

ⅱ) 기타과정 : 위 제공사항은 과정 종료 후 수료처리에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 수료증                                  및 자격증의 수여가 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 아이디, 비밀번호(본원 홈페이지)	본인식별절차에 이용	이수 및 수료, 자격발급시까지 활용, 영구보관
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 교육기관, 종교 등)	자격 확인

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□동의함.	□동의하지 않음.

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개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
평생교육진흥원	생년월일, 성명, 연락처	학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
관련 교육기관		학점인정 및 학위수여 업무	상 동
관련 협회 및 사무국		면허(자격) 발급

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※상기 개인정보는 평생교육시행령 제14조(학습계좌의 운영)에 근거하여 수집 및 이용합니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 및 자격증 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점                   인정 및 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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생년월일 :        .      .

성    명 :	(인 또는 서명)